- 信息來(lái)源：市農業(yè)農村局
- 發(fā)布日期：2024-04-08 10:00
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各市（區）農業(yè)農村局、鄉村振興局、財政局、民政局、醫保局：
為進(jìn)一步鞏固脫貧攻堅成果，接續推進(jìn)鄉村振興，2022-2023年，市農業(yè)農村局（鄉村振興局）等部門(mén)在全市組織實(shí)施居民防貧綜合保障項目，較好的發(fā)揮了防止規模性返貧的作用。根據兩年試行情況，在廣泛征求意見(jiàn)基礎上，市主管部門(mén)牽頭對《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案》進(jìn)行了修訂。現將修訂后的實(shí)施方案予以印發(fā)，希遵照執行。
泰州市農業(yè)農村局??????? 泰州市鄉村振興局
泰州市財政局????????????? 泰州市民政局
泰州市醫療保障局
2024年2月29日
泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案
為進(jìn)一步鞏固拓展脫貧攻堅成果，接續推進(jìn)鄉村振興，推動(dòng)幫促政策有效銜接，最大程度上解決保障對象因疾病、災害、就學(xué)、危房改造或公共事件、意外事故等導致的家庭收入驟降、支出驟增等困難，制定《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施方案》如下。
一、保障對象
（一）經(jīng)民政部門(mén)認定的農村低收入人口（集中供養特困人員除外）；
（二）城市低保家庭、特困人員（集中供養特困人員除外）；
（三）動(dòng)態(tài)監測經(jīng)民政部門(mén)認定的新增對象；
（四）原建檔立卡脫貧戶(hù)中未享受基本生活補貼的困境兒童。
保障對象實(shí)行實(shí)名制參保，季度動(dòng)態(tài)調整，由經(jīng)辦保險機構根據民政部門(mén)提供的調整對象名單及時(shí)進(jìn)行保障對象變更。
二、保障標準及資金撥付
（一）保障標準
2024-2025年度泰州市居民防貧綜合保障參保標準繼續參照《泰州市居民防貧綜合保障實(shí)施辦法》（試行）（泰農〔2021〕87號）執行，主要包含人身健康險、家庭財產(chǎn)險、基金救助三項內容。其中：人身健康保險保費標準為225元/年/人；家庭財產(chǎn)保險保費標準為55元/年/人；基金救助標準為50元/年/人。
（二）資金撥付
保障資金由市和市（區）按市與區1:1、市與市（縣）1:3分擔。市主管部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據各市（區）保障對象基數，按分擔比例將市級承擔經(jīng)費撥付至各市（區）。各市（區）農業(yè)農村（鄉村振興，下同）部門(mén)撥至相關(guān)保險機構。
保障對象年度凈新增或減少人員數在總參保人數2%以?xún)龋椖坎少徣伺c保險機構雙方均予以認可，不再進(jìn)行新增或減少部分的保費結算。超過(guò)部分于次年抵扣或補足。
三、保障內容
（一）人身健康險
1.門(mén)診慢性病醫療費用補助：保障對象在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診慢性病，在醫保結算年度內，按醫保政策最高支付封頂線(xiàn)標準執行后，仍有門(mén)診剩余待報銷(xiāo)金額，給予門(mén)診慢性病醫療費用補助1000元。
2.重大疾病初次診療補助：保障對象在二級以上醫療機構初次確診為本項目核定的40種重大疾病之一的，給予重大疾病初次診療一次性補助2000元。
3.住院費用補助：保障對象在已參保基本醫療保險基礎上，因病住院產(chǎn)生的符合參保地區當年基本醫療保險報銷(xiāo)政策的醫療費用，在扣除基本醫療（含大病醫療保險）和其他相關(guān)部門(mén)醫療費用補償（醫療救助、保險理賠）后，對剩余部分再次進(jìn)行補助。其中，保障對象為低保邊緣戶(hù)、支出型困難家庭的，補償剩余部分50%；保障對象為低保（特困）戶(hù)的，100%補償剩余部分，參保對象每人每年再補助金額最高40000元。孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、艾滋病毒感染兒童、低保家庭兒童的理賠比例為100%；其他類(lèi)型的困境兒童（含低收入家庭兒童、重病兒童、重殘兒童、原建檔立卡脫貧戶(hù)家庭兒童等）的理賠比例為50%。
4.住院生活補助：保障對象因疾病或意外傷害導致住院，單次住院超過(guò)15天（含）的，本次住院按照60元/天的標準給予住院生活補助，全年累計住院生活補助不超過(guò)90天。
5.失能護理及意外保障：保障對象在保險期間首次發(fā)生重大疾病或意外傷害，經(jīng)相關(guān)部門(mén)鑒定喪失生活自理能力、導致全部生活需要由他人照料護理的，給予一次性失能護理補助2000元。因意外事故等造成新增殘疾的，最高賠付限額每人10000元；意外事故造成身故的一次性定額賠付3000元/人（無(wú)民事行為能力人除外）。
（二）家庭財產(chǎn)險
因自然災害、盜搶、火災、公共事件或其他不可抗力因素等，導致房屋資產(chǎn)、家庭財產(chǎn)、畜禽果蔬或其經(jīng)營(yíng)產(chǎn)業(yè)等遭受損失達到一定程度的進(jìn)行賠付。其中，房屋資產(chǎn)的賠付起付線(xiàn)為200元，賠付上限不超過(guò)150000元；其它單項家庭財產(chǎn)的賠付起付線(xiàn)按實(shí)際損失程度的20%計算，賠付上限不超過(guò)3000元；畜禽果蔬等產(chǎn)業(yè)賠付起付線(xiàn)按實(shí)際投入的20%計算，賠付上限不超過(guò)5000元。
（三）基金救助
基金救助范圍包括因就學(xué)、危房改造等導致的家庭剛性支出驟增或保險理賠后仍未能完全解決其家庭困難、符合理賠（救助）細則規定的情形。
（1）保障對象享受就學(xué)困難救助。對保障對象就讀高中、職中及高等院校等，因交通費、學(xué)雜費、住宿費、生活費等剛性支出較大，造成家庭生活困難的，高中（含中職）每年補助1500元、大專(zhuān)每年補助2000元、本科每年補助2500元。研究生（含）以上學(xué)歷除外。
（2）保障對象享受危房改造救助。保障人群家庭住房經(jīng)鑒定符合危房改造政策，需要實(shí)施維修加固或翻建的，除享受?chē)艺咭幎ǖ呢斦a助外，個(gè)人出資超過(guò) 10000元的部分，給予一次性50% 的定額救助，但最高救助不超過(guò)3000元。
（3）特殊情形救助。經(jīng)醫療、傷殘、家財等保險理賠或基金救助后仍不足以解決其家庭困難的，經(jīng)民主評議通過(guò)后再予以適當救助，金額根據其家庭實(shí)際狀況，報經(jīng)主管部門(mén)同意后一事一議確定。
以上條款，保障對象已被相關(guān)部門(mén)（單位）納入有關(guān)保障政策的，按主管部門(mén)（單位）優(yōu)先原則理賠。剩余部分根據本項目的規定范圍及標準進(jìn)行保障理賠。
（4）基金救助委托中標保險經(jīng)辦機構代管，經(jīng)辦費用為基金救助（理賠）總額的10%，采取“節余滾存、虧缺補足”方式，基金救助（理賠）節余部分滾存次年，不足部分次年由財政按比例補足。
四、保險機構
（一）準入條件。參與防貧綜合保障保險的保險機構應具備人身健康險或家庭財產(chǎn)險經(jīng)辦資質(zhì)。其中人身健康險項目服務(wù)供應商需擁有人身健康險類(lèi)從業(yè)資質(zhì)，家庭財產(chǎn)險項目和基金救助項目的服務(wù)供應商僅限于擁有經(jīng)營(yíng)財產(chǎn)險類(lèi)資質(zhì)的保險公司。
（二）機構確定。
聘請有政府采購代理資質(zhì)的采購代理公司負責擬定招標文件、招標公告等，以公開(kāi)招標方式規范組織實(shí)施保險經(jīng)辦機構招投標工作。經(jīng)辦機構以招投標結果為準。
（三）經(jīng)辦職責和義務(wù)。
經(jīng)辦保險機構應服從主管部門(mén)權責界定、份額劃分、賠付比例、經(jīng)費承擔、監督評價(jià)、退出機制等管理。
1.負責所有保險保障對象的參保出單工作。保障對象名單應以村為單位交鄉鎮和市及市（區）鄉村振興部門(mén)備案。
2.負責按規定開(kāi)展受理、查驗、取證和理賠及救助，不得超賠、惜賠。及時(shí)對接醫保系統理賠進(jìn)度，核查理賠金額是否合規。
3.負責全市保障細則的備案工作，并負責項目培訓與宣傳，將綜合保障政策宣傳到市（區）、鎮村及保障對象家庭。
4.負責建立信息共享制度，適時(shí)與民政救助系統做好銜接；負責掌握承保區域理賠救助進(jìn)度，按季度定期向市和市（區）上報理賠及救助進(jìn)展情況報表；負責向市及市（區）主管部門(mén)提供年度防貧綜合保險工作總結。
五、保障程序
經(jīng)辦保險機構應當做到應賠盡賠、應賠即賠。要針對保障群體年齡偏大、文化偏低等因素，優(yōu)化、簡(jiǎn)化理賠流程，第一時(shí)間將理賠資金理賠到位。
（一）保險經(jīng)辦機構根據主管部門(mén)提供的保障對象名單出具《個(gè)人保險憑證》（或電子保單），作為參保和理賠依據。參保對象名單應以村為單位交鄉鎮、市（區）及市鄉村振興部門(mén)備案。
（二）主管部門(mén)根據承保對象清冊，按資金撥付程序及時(shí)將保障資金劃撥至保險經(jīng)辦機構。
（三）保險經(jīng)辦機構受理理賠或救助申請主要通過(guò)以下途徑：
1.個(gè)人申請。保障對象發(fā)生理賠或救助條款規定的情形，可以直接向保險經(jīng)辦機構提出理賠或救助申請。
2.鎮村申報。通過(guò)月度排查分析、聯(lián)系幫辦反饋等途徑，鎮村兩級主動(dòng)發(fā)現符合條件的保障對象，并以鄉鎮（街道）為單位統一向保險經(jīng)辦機構申報。
3.部門(mén)交辦。各級民政、教育、住建、醫保、殘聯(lián)、應急等部門(mén)通過(guò)預警機制發(fā)現符合條件的保障對象，匯總提交同級鄉村振興部門(mén)，并由鄉村振興部門(mén)統一向保險經(jīng)辦機構交辦。
（四）保險經(jīng)辦機構應及時(shí)受理案件，按規定實(shí)施理賠救助。
（五）保險經(jīng)辦機構接到相關(guān)報案、申請或交辦后，應明確專(zhuān)人赴相關(guān)鎮村、醫院、學(xué)校及家庭等開(kāi)展調查取證，核實(shí)申報信息是否準確。調查取證工作一般在5個(gè)工作日內完成，最長(cháng)不超過(guò)10個(gè)工作日。在發(fā)生災害或意外事故等緊急情況下，保險經(jīng)辦機構應迅速派員赴現場(chǎng)取證。
（六）調查取證工作完成后，保險經(jīng)辦機構應按照理賠（救助）細則及時(shí)啟動(dòng)理賠或救助程序。理賠或救助一般在受理之日起15個(gè)工作日內完成，最長(cháng)不超過(guò)30個(gè)工作日。特殊情形下，保險經(jīng)辦機構應實(shí)施簡(jiǎn)易程序。
六、監督管理
（一）主管部門(mén)負責按相關(guān)規定聘請有資質(zhì)、有經(jīng)驗、專(zhuān)業(yè)性強的第三方對保險經(jīng)辦機構履職履約等情況進(jìn)行綜合管理，內容主要包括：項目宣傳引導、保障服務(wù)流程、保險救助條款執行情況、經(jīng)費使用、執業(yè)情況、賠案抽查與回訪(fǎng)、履約情況等。
（二）第三方機構在主管部門(mén)的指導下根據實(shí)施方案運行結果，每季度調度一次方案運行情況，包括會(huì )議推動(dòng)、宣傳發(fā)動(dòng)、理賠目標達成情況等，每半年進(jìn)行一次評估，并及時(shí)將調度、評估結果報主管部門(mén)。
對保險經(jīng)辦機構季度序時(shí)賠付比例異常偏低、年度賠付比例低于85%等情況，主管部門(mén)將通過(guò)調整保障責任、保費比例、賠付比例等措施進(jìn)行適度調整，調整后合同期內仍低于85%的，差額部分收回財政。
（三）中標機構及第三方不履約或不服從主管部門(mén)管理的，主管部門(mén)有權取消其經(jīng)辦資格。對履約履職不到位的中標經(jīng)辦機構，主管部門(mén)有權采取提醒、警告、扣減經(jīng)費、賠付違約金等措施，直至解約。?
（四）第三方工作經(jīng)費由主管部門(mén)根據保障對象人數、績(jì)效評價(jià)任務(wù)等，按規定通過(guò)一定方式核定，由中標機構按照一定比例承擔。
七、其它
（一）本方案未盡事宜，由主管部門(mén)與其他相關(guān)部門(mén)商議后確定，最終解釋權歸泰州市鄉村振興局。
（二）本方案實(shí)施期限暫定二年，從2024年1月1日起執行。
附件：40種重大疾病
附件
40種重大疾病
1.惡性腫瘤；2.急性心肌梗死；3.腦卒中后遺癥；4.重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)；5.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）；6.終末期腎病；7.多個(gè)肢體缺失；8.急性或亞急性重癥肝炎；9.良性腦腫瘤；10.慢性肝功能衰竭失代償期；11.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；12.深度昏迷；13.雙耳失聰；14.雙目失明；15.癱瘓；16.心臟瓣膜手術(shù)；17.嚴重阿爾茨海默病；18.嚴重腦損傷；19.嚴重帕金森病；20.嚴重III度燒傷；21.嚴重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；22.嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病；23.語(yǔ)言能力喪失；24.重型再生障礙性貧血；25.主動(dòng)脈手術(shù)；26.肌營(yíng)養不良癥；27.細菌性腦脊髓膜炎；28.多發(fā)性硬化；29.胰島素依賴(lài)型糖尿病；30.急性壞死性胰腺炎；31.經(jīng)輸血感染艾滋病病毒；32.腦動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)；33.侵蝕性葡萄胎（或稱(chēng)惡性葡萄胎）；34.終末期肺病；35.脊髓灰質(zhì)炎；36.系統性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎；37.原發(fā)性心肌病；38.植物人；39.嚴重潰瘍性結腸炎；40.重癥肌無(wú)力。