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- 發(fā)布日期：2022-09-08 16:36
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各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會(huì )，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《泰州市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市政府第6次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現印發(fā)給你們，請遵照執行。
泰州市人民政府辦公室
2022年8月9日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
泰州市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革實(shí)施意見(jiàn)
為深化我市醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保基金）監管制度體系改革，提升醫保治理能力和治理水平，保障醫保基金安全，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，結合本市實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于醫保基金安全的重要指示批示精神，按照黨中央國務(wù)院、省委省政府決策部署，推進(jìn)醫保基金監管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。
（二）基本原則。堅持依法監管，強化法治意識，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導，強化社會(huì )共治，開(kāi)創(chuàng )基金監管工作新格局。堅持改革創(chuàng )新，強化部門(mén)協(xié)作，不斷提升基金監管能力與績(jì)效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營(yíng)造良好氛圍。
（三）主要目標。到2025年，基本建成與泰州市高質(zhì)量發(fā)展相適應的醫保基金監管制度和執法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查為依托、大數據監管為支撐的全方位監管格局，強化黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信，實(shí)現醫保基金監管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，切實(shí)維護醫保基金安全。
二、明確基金監管責任
（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，建立健全醫保基金監管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，加強醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構基層黨組織建設，充分發(fā)揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責。支持鼓勵黨員干部和年輕同志到基金監管一線(xiàn)崗位培養鍛煉，落實(shí)基金監管重點(diǎn)崗位人員定期輪崗交流制度，防范履職風(fēng)險，筑牢監管底線(xiàn)。
（二）強化政府監管。制定權責清單，明確醫保基金監管職責。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門(mén)基金監管責任，切實(shí)發(fā)揮監管作用。建立醫療保障、衛生健康、公安、市場(chǎng)監管等有關(guān)部門(mén)參加的基金監管聯(lián)席工作機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。
（三）推進(jìn)行業(yè)自律。定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責任，建立醫保基金使用內部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機構或者專(zhuān)職人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系，履行行業(yè)自律公約，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。鼓勵行業(yè)組織開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
三、推進(jìn)基金監管制度建設
（一）建立健全基金監管制度。落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》，健全醫療保障領(lǐng)域行政執法公示制度、行政執法全過(guò)程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，規范文明公正執法。落實(shí)“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”規定，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。完善對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，建立完善醫保醫師積分管理制度。完善醫保監管與績(jì)效考核、職稱(chēng)評聘、評先評優(yōu)等相掛鉤的考核機制，實(shí)現醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。
（二）健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等相結合的多形式檢查制度。建立健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制。根據基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等因素，堅持分類(lèi)監管與分級負責相結合，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內容，規范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，確保公開(kāi)、公平、公正。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構、醫療專(zhuān)家團隊等第三方力量，提升醫保基金監管能力。
（三）建立完善智能監控制度。加快推進(jìn)省醫保基金智能監控系統在我市的落地使用工作，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。建立智能監控疑點(diǎn)處理快速交互機制，針對定點(diǎn)醫藥機構不規范使用醫保基金行為特點(diǎn)和醫保支付方式改革推進(jìn)中的新情況新問(wèn)題，不斷豐富醫保智能監控規則庫和知識庫。充分應用視頻監控、生物特征識別等技術(shù)，強化事前、事中監管，提升智能監控效能。推進(jìn)醫保智能監控系統與醫保結算系統、陽(yáng)光采購系統數據互聯(lián)互通，加強定點(diǎn)醫藥機構藥品和醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。
（四）健全欺詐騙保懲處制度。貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規對醫保違法違規行為進(jìn)行處理，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。加強行刑銜接、行紀銜接，加大向公安、紀檢監察等部門(mén)問(wèn)題線(xiàn)索移送力度。建立“一案多查、一案多處”工作機制，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、市場(chǎng)監管、藥品監督檢查等部門(mén)（單位）依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處理，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監察對象依紀依法進(jìn)行處置，提升懲處威懾力。
（五）健全信用管理制度。建立健全定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用信息記錄制度、信用評價(jià)制度。推進(jìn)信用分類(lèi)管理，將定點(diǎn)醫藥機構信用評價(jià)結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫保基金撥付等相關(guān)聯(lián)。建立定點(diǎn)醫藥機構信用報告制度，建立健全醫療保障信用信息管理平臺，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（六）建立綜合監管制度。建立和完善部門(mén)配合、協(xié)同監管的綜合監管制度，構建“橫向一體、縱向貫通”緊密型監管體系，建立聯(lián)席會(huì )議制度，完善聯(lián)合檢查、文件抄送、函詢(xún)函復、要情通報、線(xiàn)索移交、成果共享、聯(lián)合懲戒、醫保基金優(yōu)先退回等機制，形成“大監管”格局。建立市、市（區）、鎮（街道）、村（社區）醫保基金監管四級網(wǎng)格，按照“便于管理、規模適度、全面覆蓋”原則定格定人定責，突出市本級對市（區），市（區）對所轄鎮（街道）、村（社區）網(wǎng)格監管責任落實(shí)監督，完善監督考評機制。
（七）完善舉報獎勵制度。各地應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照規定對舉報人予以獎勵。完善投訴舉報線(xiàn)索處理平臺，實(shí)現投訴舉報線(xiàn)索統一受理、分級辦理。暢通投訴舉報渠道，建立登記、受理、檢查、處理、反饋等工作機制，切實(shí)保障舉報人信息安全。規范舉報獎勵標準，及時(shí)兌現獎勵資金，充分調動(dòng)群眾參與監督的積極性。
（八）建立健全社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫保基金監督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，定點(diǎn)醫療機構定期向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，接受社會(huì )監督。健全醫保基金社會(huì )監督員制度，動(dòng)員社會(huì )力量參與醫保基金監督工作。完善欺詐騙保要情報告制度，及時(shí)發(fā)現掌握違法違規使用醫保基金情況。通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )、曝光臺等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。
（九）建立健全異地就醫協(xié)同監管制度。按照屬地管理要求，落實(shí)就醫地醫療費用監管責任和舉報線(xiàn)索核查責任。推動(dòng)建立異地就醫基金監管工作機制，加強區域聯(lián)動(dòng)，積極參與長(cháng)三角地區基金監管制度建設、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設。
（十）建立健全風(fēng)險預警制度。醫療保障部門(mén)牽頭，會(huì )同衛生健康、市場(chǎng)監管、公安、財政等部門(mén)組建風(fēng)險預警工作專(zhuān)班，充分運用大數據，逐步建立并完善風(fēng)險預警系統。對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、參保人在基金使用、待遇審核、基金撥付、監督檢查等基金運行各個(gè)環(huán)節實(shí)施全流程監測，實(shí)行紅、黃、綠分級預警，精準定位、精準識別、精準預測違法違規行為和基金安全風(fēng)險，根據問(wèn)題嚴重程度、風(fēng)險程度落實(shí)分類(lèi)處理辦法，對苗頭性、傾向性問(wèn)題早發(fā)現、早干預。
（十一）建立健全正向引導激勵制度。形成每?jì)赡暌淮蔚摹搬t保好醫師”評選制度，選樹(shù)“醫療技術(shù)好、醫德醫風(fēng)好、醫保政策執行好、參保人員評價(jià)好”的“四好”典型，多形式、多渠道宣傳，放大正面引領(lǐng)作用。開(kāi)展“規范使用醫保基金模范醫院（病區）”爭創(chuàng )活動(dòng)，對當選的模范對象開(kāi)通綠色經(jīng)辦通道，優(yōu)先審核結算，保證結算比例，給予適度總控傾斜，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，健全退出機制，在定點(diǎn)醫療機構中形成帶頭執行醫保政策、帶頭規范診療行為、帶頭提高參保人員滿(mǎn)意度的比學(xué)趕超良好氛圍。
（十二）建立健全定點(diǎn)醫藥機構輔導期制度。堅持源頭治理、標本兼治，注重以育促管、管育并舉，建立健全輔導期制度。醫療保障、衛生健康、財政等部門(mén)共同搭建綜合輔導平臺、合理分工，聚焦定點(diǎn)醫藥機構的實(shí)際需求和基金監管薄弱環(huán)節，對定點(diǎn)醫藥機構“應培盡培”和“愿培盡培”，推動(dòng)服務(wù)和監管關(guān)口“雙前移”。建立輔導員考核制度，將輔導效果與輔導員評先選優(yōu)、職務(wù)晉升、職稱(chēng)評聘相掛鉤。建立并完善輔導績(jì)效綜合評估機制，強化輔導結果運用，與定點(diǎn)醫藥機構續簽或者解除醫保服務(wù)協(xié)議相掛鉤。
四、保障措施
（一）加強監管能力保障。建立健全醫保基金監管執法體系，進(jìn)一步完善承擔監督檢查職能的機構，加強執法人員配備，強化執法技術(shù)手段和執法技能培訓，規范執法程序，提高執法人員素養。理順行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實(shí)醫保經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立第三方機構對醫保經(jīng)辦機構內控風(fēng)險評估機制，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。
（二）統籌推進(jìn)相關(guān)改革。深化醫保支付方式改革，加快推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種、按床日等為主的付費方式改革，實(shí)施更加管用高效的醫保支付方式。加強基金預算管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。嚴格落實(shí)醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強化基金監管工作職責，優(yōu)化工作基礎。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。
（三）規范醫保協(xié)議管理。建立和完善定點(diǎn)醫藥機構準入評估機制和退出機制，實(shí)施定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理。細化制定醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程，創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核機制，突出對行為規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風(fēng)險防控等協(xié)議條款執行監管和考核評價(jià)，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。
（四）落實(shí)相關(guān)部門(mén)責任。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。財政部門(mén)按照職責，對醫保基金的收支、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行監督。市場(chǎng)監管部門(mén)和藥品監督檢查機構負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查、執業(yè)藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫保基金監管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計。公安機關(guān)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。
五、組織推進(jìn)
（一）加強統籌領(lǐng)導。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高政治站位，強化思想認識，加強統一領(lǐng)導，認真組織實(shí)施。要堅持協(xié)同推進(jìn)，加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應和結果協(xié)同運用，確保醫保基金監管制度體系改革順利推進(jìn)。
（二）完善工作機制。各市（區）、泰州醫藥高新區要將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵問(wèn)責機制。醫療保障部門(mén)要強化主責意識，將打擊欺詐騙保工作納入年度工作重點(diǎn)，扎實(shí)考核推進(jìn)，不斷健全基金監管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進(jìn)過(guò)程中遇有重大問(wèn)題要及時(shí)報告市醫保局。
（三）加強宣傳引導。各地、各有關(guān)部門(mén)要采取多種形式宣傳加強醫保基金監管的重要性，及時(shí)總結推廣好經(jīng)驗好做法，加強輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛動(dòng)員社會(huì )力量共同推進(jìn)醫保基金監管制度體系改革，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。