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- 發(fā)布日期：2022-11-08 15:21
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各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會(huì )，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《泰州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》已經(jīng)市委深改委第19次會(huì )議、市政府第9次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真組織落實(shí)。
泰州市人民政府辦公室
2022年10月9日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
泰州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫療費用負擔，結合我市實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
認真貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的部署要求，按照“保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，推進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革，規范使用范圍，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，提高統籌基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平可持續。
二、主要任務(wù)
（一）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法
2023年1月1日起，在職職工每月個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。
2023年1月1日前已享受醫保退休待遇的參保人員，2023年個(gè)人賬戶(hù)每月劃入金額，根據2022年12月個(gè)人賬戶(hù)正常劃入金額按月定額劃撥；2023年當年退休的人員，自辦理醫保退休待遇手續次月起，個(gè)人賬戶(hù)劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計算。2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入金額統一調整為本方案實(shí)施當年基本養老金平均水平的2.5%。
（二）調整職工醫保普通門(mén)診費用統籌政策
2023年1月1日起，職工醫保普通門(mén)診費用統籌個(gè)人不繳費，參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門(mén)診費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。一個(gè)醫保結算年度內，起付標準為在職人員800元/年、退休人員500元/年；最高支付限額為9000元/年。參保人員在市內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的費用，一級及以下定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)75%、二級及以上定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)65%，退休人員基于上述標準提高5個(gè)百分點(diǎn)。參保人員在市外定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的費用，辦理了異地就醫、轉診備案的，待遇與在市內相同，未按照規定備案的，報銷(xiāo)比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。職工醫保普通門(mén)診費用統籌待遇根據我市職工醫保統籌基金實(shí)際運行情況，由相關(guān)部門(mén)實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。原職工醫保普通門(mén)診費用統籌、住院當天和前一天的門(mén)診費用政策不再執行，符合國家和省規定的門(mén)診急診、搶救費用，按照相關(guān)規定執行。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)逐步納入門(mén)診保障范圍，政策范圍內藥品費用職工醫保統籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫療機構一致。
（三）規范職工醫保門(mén)診慢性病、特殊病保障
按照全省統一的職工醫保門(mén)診慢性病、特殊病制度要求，進(jìn)一步規范全市門(mén)診慢性病、特殊病病種范圍，不再自行增加病種。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，調整職工醫保門(mén)診慢性病起付標準和報銷(xiāo)比例，與職工醫保普通門(mén)診費用統籌保持一致，合并計算一個(gè)起付標準，逐步將門(mén)診慢性病、特殊病費用由病種保障向費用保障過(guò)渡。
（四）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍
個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，醫療器械和醫用耗材的范圍按照省要求調整；個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于參保人員參加基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險、政府指導的商業(yè)補充醫療保險等個(gè)人繳費，也可用于支付參保人員配偶、父母、子女符合省、市規定的保險費用。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
三、重點(diǎn)工作
（一）規范基金管理。設置職工醫保普通門(mén)診費用統籌基金支出科目，按照社會(huì )保險基金財務(wù)制度要求，對統籌基金支出進(jìn)行獨立核算。嚴格執行醫保基金預算管理制度，科學(xué)編制基金支出預算，將總額預算管理延伸至職工醫保普通門(mén)診費用統籌。做好職工醫保普通門(mén)診費用統籌基金支出科目會(huì )計核算和信息統計工作，強化統籌基金運行分析和風(fēng)險預警，及時(shí)掌握個(gè)人賬戶(hù)使用流向和門(mén)診醫療費用保障具體情況。完善職工醫保統籌基金內部審計制度，及時(shí)發(fā)現處理存在問(wèn)題。
（二）加強醫藥服務(wù)。落實(shí)國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好與門(mén)診政策的銜接。科學(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。按照國家和省部署，組織定點(diǎn)零售藥店參加國家和省藥品集中帶量采購。推進(jìn)與門(mén)診共濟保障機制相適應的門(mén)診醫保支付方式改革。對基層醫療衛生機構門(mén)診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對職工醫保門(mén)診慢性病、特殊病，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可以按項目付費。健全基層醫療衛生服務(wù)體系，完善家庭醫生簽約服務(wù)，規范職工醫保門(mén)診慢性病、特殊病長(cháng)期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。
（三）優(yōu)化共濟服務(wù)。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，將門(mén)診醫藥服務(wù)納入協(xié)議管理內容，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。對符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)費用，按照互聯(lián)網(wǎng)醫院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構級別予以結算。協(xié)同推進(jìn)全省統一醫療保障信息平臺建設，優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟方式，推動(dòng)門(mén)診費用異地就醫直接聯(lián)網(wǎng)結算。配合省級建立處方流轉平臺，遴選管理規范、信譽(yù)良好、安全供應、布局合理的定點(diǎn)零售藥店提供門(mén)診保障用藥服務(wù)，制定全市統一的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)流程，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。優(yōu)化管理服務(wù)措施，強化經(jīng)辦管理內控制度建設。
（四）強化監督檢查。加強職工醫保統籌基金稽核制度建設，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門(mén)診過(guò)度醫療、不合理用藥等違法違規行為，探索異地就醫門(mén)診費用聯(lián)動(dòng)監管。將門(mén)診醫療費用納入全省統一醫保基金智能監控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門(mén)診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現疑點(diǎn)早發(fā)現、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高職工醫保統籌基金綜合監管水平，確保安全高效、合理使用。建立職工醫保統籌基金安全防控機制以及個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，防止個(gè)人賬戶(hù)套現、超范圍使用等違規現象。
四、組織保障
（一）加強統籌協(xié)調。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各地、各有關(guān)部門(mén)要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。醫療保障、財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)單位加強工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。
（二）落實(shí)工作責任。各地、各有關(guān)部門(mén)要嚴格落細落實(shí)改革舉措，穩步實(shí)現改革目標。醫療保障部門(mén)要牽頭建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，妥善處理好改革前后的政策銜接，按照國家和省最新要求及時(shí)調整政策，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡；衛生健康部門(mén)要做好醫療機構的監管工作，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為；財政部門(mén)要做好職工醫保統籌基金的監管使用工作；人力資源社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)提供職工基本養老金相關(guān)數據。
（三）注重宣傳引導。各地、各有關(guān)部門(mén)要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，擴大宣傳范圍，精準解讀政策。充分闡釋建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。