- 信息來(lái)源：市衛生健康委
- 發(fā)布日期：2021-10-08 14:45
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各市（區）衛健委，泰州醫藥高新區衛生局，市直醫療衛生單位：
為進(jìn)一步規范醫療質(zhì)量控制中心的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設和發(fā)展，充分發(fā)揮質(zhì)控中心在醫療質(zhì)量管理中的作用，持續提升醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好保障醫療質(zhì)量和醫療安全，根據《醫療機構管理條例》《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》和《江蘇省醫療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》，結合我市實(shí)際，市衛健委（市中醫藥管理局）組織制定《泰州市醫療質(zhì)量控制中心管理辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。
泰州市衛生健康委員會(huì )
2021年9月7日
泰州市醫療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強我市醫療質(zhì)量控制中心標準化、規范化、科學(xué)化管理，促進(jìn)衛生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮質(zhì)控中心在醫療質(zhì)量管理中的作用，推動(dòng)醫療機構健康服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，根據《醫療機構管理條例》《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》和《江蘇省醫療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)泰州市醫療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控中心）是在市衛生健康委領(lǐng)導下，承擔全市醫療衛生機構醫療質(zhì)量管理與控制和考核工作的組織。
第三條 市衛生健康委確定的接受醫療質(zhì)量控制與管理的醫療衛生機構相關(guān)專(zhuān)業(yè)或科室為質(zhì)控中心工作對象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控對象）。
第四條 市衛生健康委負責質(zhì)控中心的規劃、設置、管理與考核。醫療質(zhì)量控制管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為質(zhì)控辦）設在市衛生健康委醫政處和中醫醫政處，醫政處（臨床質(zhì)控辦）負責臨床專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心管理工作，中醫醫政處（中醫質(zhì)控辦）負責中醫藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心管理工作；相關(guān)處室負責人為主任，相關(guān)工作人員和各質(zhì)控中心秘書(shū)為質(zhì)控辦成員，負責全市醫療質(zhì)量控制管理日常工作。
各市（區）衛生健康行政部門(mén)可根據實(shí)際情況在本轄區組建醫療質(zhì)量控制分中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控分中心），負責轄區內醫療質(zhì)量控制日常管理工作，接受市對應專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導。
第五條 市衛生健康委、質(zhì)控辦、質(zhì)控中心和質(zhì)控分中心共同組成本市醫療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò )，實(shí)行分級管理，覆蓋全市各級質(zhì)控對象，嚴格按照《江蘇省醫療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》規定全面履行職責。
第二章 設置
第六條 質(zhì)控中心主要通過(guò)遴選方式產(chǎn)生，特殊情況下也可由市衛生健康委直接指定。
各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心根據本市醫療質(zhì)量管理與控制需要，以《醫療機構診療科目名錄》內相關(guān)專(zhuān)業(yè)為主要依據規劃設置，并逐步與省級質(zhì)控中心規劃對應。原則上，同一專(zhuān)業(yè)只設一個(gè)市級質(zhì)控中心。
質(zhì)控中心分為臨床質(zhì)控中心和中醫質(zhì)控中心兩類(lèi)設置。以開(kāi)展現代醫學(xué)科學(xué)技術(shù)為主的專(zhuān)業(yè)，設置臨床質(zhì)控中心；中醫特色優(yōu)明顯且以開(kāi)展中醫藥技術(shù)為主的專(zhuān)業(yè)，設置中醫質(zhì)控中心；既開(kāi)展現代醫學(xué)科學(xué)技術(shù)又開(kāi)展中醫藥技術(shù)的專(zhuān)業(yè)，設置臨床質(zhì)控中心統一管理現代醫學(xué)科學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，可同時(shí)設置中醫質(zhì)控中心對各專(zhuān)業(yè)開(kāi)展的中醫藥技術(shù)進(jìn)行質(zhì)控。
第七條 質(zhì)控中心實(shí)行專(zhuān)家管理，日常業(yè)務(wù)工作在質(zhì)控辦指導下進(jìn)行，掛靠在相關(guān)專(zhuān)業(yè)特色優(yōu)勢明顯、綜合實(shí)力較強、開(kāi)展質(zhì)量控制工作較好的醫療衛生機構，少數帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可掛靠在有條件的行業(yè)組織或其他專(zhuān)業(yè)機構。
第八條 符合下列條件的醫療衛生機構可以向市衛生健康委申請作為質(zhì)控中心掛靠單位：
（一）二級甲等以上醫院或具備相應技術(shù)和管理能力的醫療衛生機構；
（二）所申請專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)力較強，具有明顯技術(shù)優(yōu)勢和影響力，專(zhuān)科帶頭人在本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望，或相關(guān)專(zhuān)業(yè)為市級以上臨床重點(diǎn)專(zhuān)科；
（三）有較好的管理基礎和質(zhì)控實(shí)踐經(jīng)驗；所申請專(zhuān)業(yè)有診療技術(shù)規范和質(zhì)量控制標準，較完善的質(zhì)量管理體系以及良好的質(zhì)量管理成效（近3年質(zhì)控工作在全市名列前茅，同行評價(jià)和認可度較高，具有示范效應，且未發(fā)生重大醫療質(zhì)量安全事件）；
（四）相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心管理體系健全，能為質(zhì)控中心順利開(kāi)展工作提供必要的支持和保障，有明確院級領(lǐng)導分管質(zhì)控中心工作；
（五）能承擔市衛生健康委交辦的醫療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。
第九條 質(zhì)控中心實(shí)行主任負責制，設主任1人，副主任原則上不超過(guò)4人，秘書(shū)1人，其他成員不超過(guò)10人，以兼職聘任為主。質(zhì)控中心主任原則上由掛靠單位推薦，副主任及秘書(shū)由主任推薦，經(jīng)其所在單位及掛靠單位同意，并報市衛生健康委研究后聘任；質(zhì)控中心其他成員按照均衡兼顧的原則，由主任從本市相關(guān)專(zhuān)業(yè)副高以上職稱(chēng)人員中提名，經(jīng)所在醫療衛生單位同意，報市質(zhì)控辦審核后聘任。
第十條 質(zhì)控中心主任應具備以下條件：
（一）有良好的職業(yè)道德和較強的事業(yè)心、責任感，年齡一般不超過(guò)60歲，身體健康，有時(shí)間保證，具有本專(zhuān)業(yè)的高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，能夠勝任本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作，近4年內未受到衛生健康部門(mén)行政處罰；
（二）熱心醫療質(zhì)量管理工作，熟悉醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規章、技術(shù)規范，具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)知識和評價(jià)技能，能熟練運用醫療質(zhì)量管理工具；
（三）有較強的組織協(xié)調能力，在同行中有較高威望。
（四）市衛生健康委規定的其他條件。
第十一條 質(zhì)控中心掛靠單位和主任每屆任期4年，原則上連任不超過(guò)2屆。4年任期屆滿(mǎn)后，質(zhì)控辦報市衛生健康委根據任期內年度考核結果決定是否重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任；2屆任期屆滿(mǎn)后，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。
任期內質(zhì)控中心掛靠單位無(wú)法繼續開(kāi)展工作的，市衛生健康委可重新遴選掛靠單位。質(zhì)控中心掛靠單位變更時(shí)，相關(guān)單位應于變更結果發(fā)布后1個(gè)月內完整、妥善交接質(zhì)控管理工作資料。
質(zhì)控中心主任在任期內如因工作變動(dòng)、健康等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦人選，報市質(zhì)控辦審核，經(jīng)市衛生健康委批準后接任，直至任期屆滿(mǎn)后重新遴選。市衛生健康委可根據工作需要及實(shí)際情況，在任期內對質(zhì)控中心人員進(jìn)行調整。
第十二條 醫療機構申請成為質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)應當向市衛生健康委提交下列材料：
（一）泰州市醫療質(zhì)量控制中心掛靠單位申請書(shū)（見(jiàn)附件1）；
（二）《醫療機構執業(yè)許可證》復印件；
（三）本單位相關(guān)專(zhuān)業(yè)健康服務(wù)能力與水平介紹；
（四）近3年本單位相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制工作開(kāi)展情況；
（五）擬成立的質(zhì)控中心組織架構、崗位職責、工作制度、診療技術(shù)規范、內部質(zhì)控標準程序，以及開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制工作的思路和工作計劃；
（六）擬推薦相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心主任以及負責具體質(zhì)控工作的專(zhuān)（兼）職人員資質(zhì)條件等；
（七）開(kāi)展質(zhì)控工作所需辦公場(chǎng)所、設備、經(jīng)費等必要的支持和保障相關(guān)事項承諾；
（八）其它相關(guān)材料。
第十三條 質(zhì)控辦按照“系統均衡、單位回避”的原則組織專(zhuān)家對醫療衛生機構的申報材料進(jìn)行遴選審核，必要時(shí)可現場(chǎng)評審，綜合確定擬掛靠單位。多家醫療衛生機構申請作為同一專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心掛靠單位的，擇優(yōu)確定擬掛靠單位。市衛生健康委對擬同意設置質(zhì)控中心的掛靠單位、擬聘用的質(zhì)控中心主任進(jìn)行公示。公示期滿(mǎn)或異議不成立的，由市衛生健康委發(fā)文正式公布。
第三章 職責
第十四條 質(zhì)控辦在市衛生健康委領(lǐng)導下，具體負責對質(zhì)控中心日常管理、業(yè)務(wù)指導和考核，推進(jìn)質(zhì)控相關(guān)事務(wù)性工作等。主要職責是：
（一）制定、修訂質(zhì)控中心考核評價(jià)標準并組織實(shí)施；根據考核結果向掛靠單位提出意見(jiàn)和建議，并督促落實(shí)整改；
（二）對質(zhì)控中心的申報、籌建、變更等事項進(jìn)行初審，報市衛生健康委批準；
（三）督促質(zhì)控中心開(kāi)展質(zhì)控信息分析評價(jià)，審核匯總質(zhì)控中心年度工作或單項督查檢查結果，定期向市衛生健康委匯報質(zhì)控動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)布相關(guān)信息；
（四）組織或參與質(zhì)控中心工作會(huì )議、學(xué)術(shù)會(huì )議，開(kāi)展質(zhì)控工作交流、培訓等；
（五）與相關(guān)學(xué)會(huì )、協(xié)會(huì )、衛生監督所等建立信息溝通和聯(lián)動(dòng)協(xié)作機制，共同提高醫療質(zhì)量控制水平；
（六）完成市衛生健康委交辦的其他相關(guān)工作。
第十五條質(zhì)控中心根據本專(zhuān)業(yè)實(shí)際情況在上級相應質(zhì)控中心業(yè)務(wù)指導下，開(kāi)展本專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量控制工作，推動(dòng)本專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。主要職責是：
（一）根據國家標準、行業(yè)標準、診療規范、技術(shù)管理操作規范等，擬定本專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范、標準、指南和評價(jià)考核指標體系；
（二）制定本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控方法和程序；
（三）組建本市相應專(zhuān)業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，指導市（區）質(zhì)控分中心開(kāi)展工作；依托相關(guān)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )系統及質(zhì)控結果匯總質(zhì)控數據、科學(xué)分析評價(jià)、提出工作指導意見(jiàn)及建議；
（四）在市質(zhì)控辦指導下，定期對質(zhì)控對象進(jìn)行醫療質(zhì)量指導、評價(jià)和督查，及時(shí)反饋質(zhì)控結果，提出改進(jìn)意見(jiàn)并做好跟蹤復查；
（五）開(kāi)展質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流，參與市內外醫療質(zhì)量管理活動(dòng)，承擔與質(zhì)控有關(guān)的教學(xué)和培訓任務(wù)；
（六）對相關(guān)專(zhuān)業(yè)的設置規劃、基本建設標準、相關(guān)技術(shù)、設備的應用等工作進(jìn)行調研和論證，為衛生健康行政部門(mén)決策提供依據；
（七）完成市質(zhì)控辦交辦的其他工作任務(wù)。
第十六條 質(zhì)控中心主任的主要職責是：
（一）主持本市本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心日常工作；
（二）牽頭制訂本市本專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范、標準、指南和評價(jià)考核指標體系以及質(zhì)控方法和程序，并積極組織實(shí)施；
（三）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習貫徹執行衛生健康和中醫藥有關(guān)法律法規、部門(mén)規章、技術(shù)規范、指南和標準，學(xué)習和推廣國內外本專(zhuān)業(yè)的適宜新技術(shù)、新方法；
（四）統籌負責本專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量信息的收集、統計、分析和評價(jià)；按要求組織對質(zhì)控對象進(jìn)行醫療質(zhì)量指導、評價(jià)和督查，定期向市質(zhì)控辦報告本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對策、意見(jiàn)和建議；
（五）完成市質(zhì)控辦交辦的其他工作。
第四章 運行
第十七條 質(zhì)控中心的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )原則上須覆蓋市域范圍內所有開(kāi)設相關(guān)專(zhuān)業(yè)的二三級醫院和衛生健康服務(wù)機構，并對其他醫療衛生機構進(jìn)行抽查。
市（區）質(zhì)控分中心的質(zhì)控范圍為所在市（區）衛生健康行政部門(mén)發(fā)證的專(zhuān)業(yè)相關(guān)醫療衛生機構。
第十八條 質(zhì)控中心每年確定的重點(diǎn)工作（任務(wù)）應不少于2項，每年至少召開(kāi)一次工作例會(huì )總結上一年度工作情況，研討本年度工作計劃，制定并下達年度質(zhì)控指標。質(zhì)控中心應于每年一月底前向市質(zhì)控辦報送上一年度工作總結及本年度工作計劃，同時(shí)按照審核后的計劃開(kāi)展年度質(zhì)控工作。
第十九條 新成立的質(zhì)控中心應于成立后一年內完成本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控標準或評價(jià)考核指標體系的制定，報質(zhì)控辦備案后執行，執行過(guò)程中需修訂完善的也應當及時(shí)報備。
第二十條 質(zhì)控中心每年至少開(kāi)展1次質(zhì)量評價(jià)，或按照衛生健康行政部門(mén)要求開(kāi)展專(zhuān)項督查。評價(jià)、督查方案須提前報質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦對各質(zhì)控中心的評價(jià)、督查方案統籌歸并，減少對醫療衛生機構正常工作的影響。質(zhì)控中心應于評價(jià)、督查結束后15 日內將質(zhì)控評價(jià)督查結果報質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦通報有關(guān)市（區）衛生健康行政部門(mén)督促落實(shí)整改。鼓勵以信息化手段開(kāi)展督查。
第二十一條 質(zhì)控中心應定期收集質(zhì)控對象相關(guān)指標信息，進(jìn)行匯總、統計分析、評價(jià)，及時(shí)通報反饋質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題。質(zhì)控中心應對醫療機構整改落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤復查。對存在嚴重質(zhì)控問(wèn)題、未按要求整改的或拒絕整改的醫療衛生機構，要及時(shí)報質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦報告市衛生健康委，根據情形采取約談、責令改正、行政處罰等措施進(jìn)行處理。
質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結論作為本市醫療衛生機構執業(yè)登記校驗、醫療技術(shù)準入、重點(diǎn)專(zhuān)科評審、醫院評審、公立醫院績(jì)效考核等工作的重要參考。
第二十二條 各級各類(lèi)質(zhì)控對象應自覺(jué)接受本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心的指導和評價(jià)，及時(shí)、準確地報送本機構醫療質(zhì)量安全相關(guān)數據信息，積極配合質(zhì)控中心的監督檢查，不得拒絕、阻礙或隱瞞有關(guān)情況，對照評價(jià)、督查中發(fā)現的問(wèn)題認真進(jìn)行整改、抓好工作落實(shí)，及時(shí)向質(zhì)控中心書(shū)面報告整改情況。
第二十三條 質(zhì)控中心每年至少開(kāi)展1次質(zhì)控培訓，培訓內容應包括本專(zhuān)業(yè)的最新進(jìn)展、質(zhì)控標準、薄弱環(huán)節與改進(jìn)等內容。培訓對象至少覆蓋二三級醫院和各市（區）質(zhì)控分中心。鼓勵全市其他各級各類(lèi)醫療衛生機構參加相應專(zhuān)業(yè)質(zhì)控培訓。
第二十四條相關(guān)質(zhì)控信息文檔（質(zhì)控標準、質(zhì)控督查原始材料、質(zhì)控報告和培訓材料等）由各質(zhì)控中心妥善保存，保存期限為5年。各質(zhì)控中心應于每年3月底前將質(zhì)控信息文檔掃描后以PDF格式電子檔報質(zhì)控辦存檔。
第五章 管理
第二十五條 質(zhì)控中心掛靠單位應將質(zhì)控中心工作納入本單位目標管理體系，提供開(kāi)展工作所必需的人員、經(jīng)費、設備設施、工作場(chǎng)所和時(shí)間等要素，并從隊伍建設、能力建設和科研創(chuàng )新等方面予以?xún)A斜，確保質(zhì)控中心及其工作人員有足夠的人力、物力、精力開(kāi)展工作。
承擔市質(zhì)控中心職能的科室及相關(guān)工作人員，醫療衛生機構在評優(yōu)、獎勵、晉升職稱(chēng)等方面應在同等條件下予以?xún)?yōu)先考慮。
第二十六條 質(zhì)控中心應當制定并執行專(zhuān)家委員會(huì )工作制度，廣泛吸納專(zhuān)業(yè)技術(shù)專(zhuān)家和管理類(lèi)專(zhuān)家參與質(zhì)控工作，注重發(fā)揮專(zhuān)家委員會(huì )成員的作用，加強內控管理。不得開(kāi)展與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)，不刻章或印制紅頭文稿紙，不得以質(zhì)控中心名義使用社會(huì )渠道贊助經(jīng)費或參與向任何單位、個(gè)人收費的營(yíng)利性活動(dòng)，嚴禁利用質(zhì)控數據資源進(jìn)行營(yíng)利性或違法違規的活動(dòng)。
第二十七條 質(zhì)控中心實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。市質(zhì)控辦負責對各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心工作按自然年度進(jìn)行考核，考核以管理運行情況和工作實(shí)效為重點(diǎn)內容，主要包括：質(zhì)控中心組織建設、運行管理、職責履行、工作成效、滿(mǎn)意度等。年度考核不合格的，給予一年整改期，連續2年考核不合格的，取消掛靠單位該專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心資格，由質(zhì)控辦組織重新遴選掛靠單位。臨床質(zhì)控中心考核細則見(jiàn)《泰州市市級醫療質(zhì)量控制中心考核標準（試行）》（泰衛醫政〔2019〕13號），中醫質(zhì)控中心考核細則見(jiàn)附件3。
所在專(zhuān)業(yè)發(fā)生重大醫療質(zhì)量安全事件、中心主任及其他聘任人員出現違規違紀問(wèn)題影響惡劣、質(zhì)控數據信息嚴重失實(shí)、偽造督查結果或質(zhì)控評價(jià)報告、拒絕完成交辦的工作任務(wù)及質(zhì)控信息泄密等情形之一的，直接取消掛靠單位相關(guān)專(zhuān)業(yè)市級質(zhì)控中心資格，重新遴選。被取消質(zhì)控中心掛靠資格的單位不得參與下一周期該專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心遴選。
第六章 附則
第二十八條 各市（區）衛生健康行政部門(mén)參照本辦法對質(zhì)控分中心進(jìn)行管理。
第二十九條 本辦法施行前已設立的質(zhì)控中心應在本辦法實(shí)施后1年內，依照本辦法規定調整。
第三十條 本辦法由市衛生健康委負責解釋。
第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行。
附件1：泰州市醫療質(zhì)量控制中心申請書(shū).docx