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各市醫療保障局，各市（區）衛生健康委員會(huì )，各定點(diǎn)醫療機構：

現將《泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

 泰州市醫療保障局   

泰州市衛生健康委員會(huì )

2019年7月31日     

（此文主動(dòng)公開(kāi)）

泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）

為進(jìn)一步規范醫療保障服務(wù)行為，加強醫療保障服務(wù)管理，構建和諧的醫、保、患三方關(guān)系，建立健全醫療保障誠信體系，維護醫療保障基金安全，保障參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《江蘇省社會(huì )保險基金監督條例》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》等相關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一章  總  則

第一條 本辦法所稱(chēng)醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保醫師”），是指具有執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師資格，在我市定點(diǎn)醫療機構注冊執業(yè)，并與醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）簽訂醫保服務(wù)協(xié)議的醫師。

第二條 按照屬地管理原則，各市醫療保障行政部門(mén)主管本行政區域內的醫保醫師工作，經(jīng)辦機構具體負責本行政區域內醫保醫師的管理工作，定點(diǎn)醫療機構受經(jīng)辦機構的委托，承擔本單位醫保醫師的具體管理工作。

第三條 建立醫保醫師協(xié)議管理制度，健全醫保醫師誠信體系，將醫保醫師管理納入定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理和年度考評范圍，與其所在定點(diǎn)醫療機構的醫療保障基金總額控制、費用結算等掛鉤。

第四條 建立全市統一的醫保醫師庫和記分管理檔案，對醫保醫師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入醫院信息管理系統，醫保費用結算時(shí)按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機構進(jìn)行匹配。暫停服務(wù)協(xié)議的醫保醫師和非醫保醫師提供醫療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，或因定點(diǎn)醫療機構未及時(shí)更新醫保醫師信息發(fā)生的醫療費用，醫療保障基金不予支付。

第二章  資格與職責

第五條 具備下列條件的定點(diǎn)醫療機構醫師，可申請醫保醫師資格：

（一）取得執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師資格，并在我市相應定點(diǎn)醫療機構注冊；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫療執業(yè)水平；

（三）熟悉并自覺(jué)遵守基本醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、長(cháng)期護理保險等醫療保障政策規定，愿意為參保人員提供醫療服務(wù)；

（四）未發(fā)生違法違紀事件和重大醫療安全事故。

第六條  醫保醫師職責：

（一）規范書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，確保醫療記錄客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整；

（二）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；

（三）堅持首診負責制，執行逐級轉診制度，不推諉、拒收病人，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（四）認真核驗參保人員身份信息，執行住院實(shí)名制管理制度；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施時(shí)，事先向參保人員或者其家屬說(shuō)明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外；

（六）協(xié)助醫療保障部門(mén)做好醫療保障政策宣傳工作，配合醫療保障部門(mén)工作人員的檢查；協(xié)助醫療保障部門(mén)對醫療服務(wù)行為的規范性、合理性進(jìn)行稽核和檢查；

（七）其他按規定應當履行的職責。

第三章  協(xié)議管理

第七條 定點(diǎn)醫療機構具有執業(yè)資格的在崗醫師，按自愿原則，向所在定點(diǎn)醫療機構申請簽訂醫保醫師協(xié)議。定點(diǎn)醫療機構將符合條件的醫師信息報當地經(jīng)辦機構備案。

第八條 納入醫保醫師管理的醫師，由執業(yè)地經(jīng)辦機構委托定點(diǎn)醫療機構法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第九條 經(jīng)衛生健康行政部門(mén)許可多機構執業(yè)的醫師，應當分別向執業(yè)所在定點(diǎn)醫療機構申請與執業(yè)地經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十條 醫保醫師與定點(diǎn)醫療機構解除聘用關(guān)系的，所在醫療機構應當及時(shí)到執業(yè)地經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)手續，解除醫保醫師服務(wù)協(xié)議。

第十一條 經(jīng)辦機構負責對醫保醫師進(jìn)行政策培訓，并對醫保醫師醫療服務(wù)行為進(jìn)行考核評價(jià)。定點(diǎn)醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法，定期對醫保醫師進(jìn)行醫療保障政策及知識培訓，每年一般不少于2次。

第四章  積分考評

第十二條 以自然年度為周期，對醫保醫師的違規醫療服務(wù)行為實(shí)行積分累計考評。每個(gè)記分周期初始分值為12分。醫保醫師有違規行為的，扣除相應的分值。扣分在自然年度內累加計算，每年度末扣分清零。醫保醫師因違規被暫停醫保醫師資格的時(shí)間不受自然年度限制。依據違規行為的嚴重程度，扣分分值設為12分、6分、2分三檔。

第十三條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過(guò)編造醫療文書(shū)、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫療保障基金的；

（二）參與或者幫助虛開(kāi)票據，套取醫療保障基金的；

（三）違反醫療保障政策規定，危害參保人員利益造成惡劣社會(huì )影響或造成醫療保障基金重大損失的；

（四）故意曲解醫保政策和管理規定，挑動(dòng)參保人員集體上訪(fǎng)，造成惡劣影響的。

第十四條 醫保醫師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:

（一）串換藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施目錄，把基金不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金較大損失的；

（二）故意不核實(shí)患者身份，導致冒名住院造成醫療保障基金損失的；

（三）故意夸大、掩蓋醫療事實(shí)，造成醫療保障基金較大損失的；

（四）對其他組織或人員欺詐騙取醫療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展監督檢查的；

（六）其他違反醫療保障政策規定，造成醫療保障基金較大損失的行為。

第十五條 醫保醫師有下列情形之一的,一次（例）扣2分：

（一）未按規定規范書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)的；

（二）違反《處方管理辦法》開(kāi)具處方的；

（三）違反醫保目錄藥品限定支付范圍用藥的；

（四）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施時(shí)，未履行告知義務(wù)被參保人員或其家屬投訴的；

（六）不執行首診負責制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（七）串換藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施目錄，把不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金損失的；

（八）未按照醫療價(jià)格的規定和標準，分解收費、重復收費、超標準收費、自立項目收費的；

（九）對遭受意外傷害的參保人員，不如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的；

（十）不遵守慢性病、特殊病、特藥等政策規定，造成醫保基金損失的；

（十一）為參保人提供超出醫療機構等級或者執業(yè)范圍的醫療服務(wù)的；

（十二）不按規定參加醫療保障部門(mén)或定點(diǎn)醫療機構舉辦的醫療保障政策、業(yè)務(wù)培訓的；

（十三）一個(gè)記分年度內，在醫保醫師累計扣分6分以上（含6分）超過(guò)兩人的科室擔任主要負責人的；

（十四）將醫保醫師服務(wù)編碼轉借他人使用的或冒用其他醫保醫師服務(wù)編碼的；

（十五）其他違反醫療保障政策規定，造成醫保基金損失的行為。

第十六條 醫保醫師在同一稽核案例中有多種扣分情形的，按照就高原則，以高扣分值進(jìn)行扣分；在同一稽核案例中有多個(gè)相同扣分情形的，扣一次分，不重復扣分。

第十七條 在同一記分周期內，醫保醫師在本市范圍內變更服務(wù)單位的，原所扣分值帶入新服務(wù)單位，不予消除。

第十八條 醫保醫師在本市范圍內多機構執業(yè)的，各執業(yè)點(diǎn)的扣分進(jìn)行累加。

第十九條 經(jīng)辦機構確認醫保醫師扣分分值后，記入醫保醫師檔案，并以書(shū)面形式通知醫師本人及其執業(yè)定點(diǎn)醫療機構。

第二十條 一個(gè)記分周期內，醫保醫師累計扣分小于6分的，執業(yè)地經(jīng)辦機構應會(huì )同定點(diǎn)醫療機構對相關(guān)醫師進(jìn)行約談，并做好約談?dòng)涗洠焕塾嬁鄯诌_6分的，暫停服務(wù)協(xié)議1個(gè)月；累計扣分達9分的，暫停服務(wù)協(xié)議3個(gè)月；累計扣分達12分或連續三年每年累計扣分達9分的，經(jīng)辦機構應與醫保醫師解除服務(wù)協(xié)議，并自解除協(xié)議之日起1年內不與其簽訂醫保醫師協(xié)議；一次性扣12分的，視情節嚴重程度，經(jīng)辦機構自解除協(xié)議之日起1-3年不與其簽訂醫保醫師協(xié)議。經(jīng)辦機構作出暫停、解除醫保醫師服務(wù)協(xié)議決定的，應當提前15個(gè)工作日書(shū)面告知醫師本人及其所在定點(diǎn)醫療機構。

第二十一條 記分周期內累計扣分達6分及以上的，由經(jīng)辦機構抄送當地醫療保障和衛生健康行政管理部門(mén)，并在一定范圍內通報；扣分達12分的，列為醫療保障領(lǐng)域失信人員，記入醫保誠信檔案，納入醫保黑名單，推送到“誠信泰州”平臺，并通過(guò)新聞媒體向社會(huì )公告。

第二十二條 因違規暫停服務(wù)協(xié)議的醫師，在暫停服務(wù)協(xié)議期間無(wú)違法違紀行為或其他違背醫保政策規定的事件發(fā)生的，如需恢復履行服務(wù)協(xié)議，應當在暫停期滿(mǎn)前10個(gè)工作日內向所在定點(diǎn)醫療機構提交恢復履行服務(wù)協(xié)議的申請書(shū)及整改報告，定點(diǎn)醫療機構初審后，附上審核意見(jiàn),報經(jīng)辦機構復審。經(jīng)辦機構應在收到上述材料后10個(gè)工作日內作出是否同意恢復履行服務(wù)協(xié)議的決定。醫師在規定時(shí)間內不提出恢復履行服務(wù)協(xié)議申請的，暫停期限自動(dòng)延長(cháng)，直至協(xié)議期滿(mǎn)解除。

第二十三條 因違規被解除服務(wù)協(xié)議的醫師，在解除服務(wù)協(xié)議期間無(wú)違法違紀行為或其他違背醫保政策規定的事件發(fā)生的，違規限制期滿(mǎn)，可重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。其應當在限制期滿(mǎn)前15個(gè)工作日內向執業(yè)地經(jīng)辦機構提交申請書(shū)及整改報告，并附上所在定點(diǎn)醫療機構的初審意見(jiàn)。經(jīng)辦機構應在收到上述材料后15個(gè)工作日內按規定程序作出是否同意重新簽訂服務(wù)協(xié)議的決定。

第二十四條 醫保醫師對經(jīng)辦機構的處理決定有異議的，由當地醫療保障和衛生健康行政部門(mén)組織相關(guān)專(zhuān)家合議后決定。

第二十五條 定點(diǎn)醫療機構被中止或解除服務(wù)協(xié)議的，該醫療機構的醫保醫師服務(wù)權限同時(shí)中止或解除。

第五章  附  則

第二十六條 醫療保障行政部門(mén)利用智能監控系統分析醫保醫師服務(wù)人數、人次和增長(cháng)情況，藥品處方情況，次均費用和總費用增長(cháng)情況，對有扣分記錄、多次觸犯監控規則、次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫保醫師進(jìn)行重點(diǎn)監控和重點(diǎn)檢查。

第二十七條 醫療保障行政部門(mén)通過(guò)設立意見(jiàn)箱、公布舉報投訴電話(huà)、開(kāi)展網(wǎng)絡(luò )調查、發(fā)放調查問(wèn)卷等監督措施，充分發(fā)揮社會(huì )監督作用，及時(shí)掌握醫保醫師為參保人員服務(wù)的情況。定點(diǎn)醫療機構應當向社會(huì )公開(kāi)監督方式，接受參保人員和社會(huì )各界的監督。

第二十八條 定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)辦理本單位醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷(xiāo)等信息錄入和上傳工作，把醫保醫師執行醫療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員滿(mǎn)意度評價(jià)等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十九條 各地應當建立優(yōu)秀醫保醫師激勵機制。經(jīng)辦機構通過(guò)開(kāi)展優(yōu)秀醫保醫師評選活動(dòng)，對認真執行醫療保障政策、服務(wù)質(zhì)量好、群眾滿(mǎn)意度高、主動(dòng)舉報揭露欺詐騙保行為的優(yōu)秀醫保醫師給予表彰。對受表彰的優(yōu)秀醫保醫師納入醫保紅名單，并通過(guò)新聞媒體進(jìn)行宣傳。

第三十條 本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)韵掳l(fā)之日起執行，我市原有關(guān)醫保醫師的管理文件同時(shí)廢止。國家、省有新規定的，從其規定。

附件：

1.泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師服務(wù)協(xié)議范本

2.泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師申請登記表

附件1

泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師服務(wù)協(xié)議（范本）

甲方：（醫保經(jīng)辦機構）

乙方：（醫保醫師）

為切實(shí)維護參保人員的合法權益，規范定點(diǎn)醫療機構醫師的醫療服務(wù)行為，明確甲乙雙方的權利義務(wù)，根據《泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》，經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家、省以及本統籌區醫療保障各項政策規定。

第二條 甲乙雙方應遵照《泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師管理辦法（試行）》，認真履行本協(xié)議。

第三條 甲方應根據醫療保障有關(guān)規定，及時(shí)向乙方提供醫療保障政策、文件和相關(guān)規定，并（或委托乙方所在單位）對乙方進(jìn)行政策宣傳和培訓。

第四條 乙方應參加甲方及乙方所在單位組織的各種醫療保障業(yè)務(wù)培訓。

第五條 乙方應向甲方提供準確的基本信息，由甲方建立醫保醫師庫。甲方及時(shí)告知乙方醫保醫師服務(wù)編碼。

第六條 乙方應為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)；在費用結算時(shí)按甲方要求上傳服務(wù)編碼以及醫療服務(wù)相關(guān)信息供甲方核查。

第七條 甲方對乙方在協(xié)議年度內的醫療服務(wù)行為實(shí)行積分累計考核管理。

第八條 乙方如需解除本協(xié)議的，須提前15個(gè)工作日通知甲方；對正在診治的參保人員，乙方應妥善安置。

第九條 甲方與乙方簽訂本協(xié)議，甲方應做好對乙方在協(xié)議有效期內的管理、培訓和考核評價(jià)等工作。

第十條 甲方委托乙方所在單位的法定代表人與乙方簽訂本協(xié)議，由乙方所在單位對醫保醫師進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理及日常考評工作。

第十一條 協(xié)議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行。若新規定與本協(xié)議不一致時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規定對本協(xié)議進(jìn)行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。

第十二條 甲乙雙方在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭議的，可通過(guò)協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求醫療保障和衛生健康行政部門(mén)進(jìn)行協(xié)調處理。

第十三條 本協(xié)議有效期與乙方所屬定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議期限一致，自   年   月   日至     年   月   日止。乙方在協(xié)議有效期內沒(méi)有發(fā)生解除協(xié)議情形的，且本人未提出解除協(xié)議申請的，本協(xié)議期滿(mǎn)自動(dòng)延簽下一個(gè)協(xié)議周期。

第十四條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方及乙方所在單位各執一份。本協(xié)議的最終解釋權歸甲方所有。

甲方：（醫保經(jīng)辦機構）       乙方：（醫保醫師）

委托簽約人： 

年    月    日                    年    月    日

附件2

泰州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫保醫師申請登記表

附執業(yè)（助理）醫師資格證書(shū)復印件及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)資格證書(shū)復印件。