- 信息來(lái)源：市政府
- 發(fā)布日期：2019-10-23 10:28
- 瀏覽次數：
市醫療保障局海陵、高港、姜堰分局, 市區長(cháng)期護理保險各承辦機構：
現將《泰州市市區長(cháng)期護理保險經(jīng)辦規程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執行。
泰州市醫療保障局
2019年8月9日
（此文件主動(dòng)公開(kāi)）
泰州市市區長(cháng)期護理保險經(jīng)辦規程（試行）
為做好泰州市市區長(cháng)期護理保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)護保險”）經(jīng)辦服務(wù)工作，規范經(jīng)辦流程，根據《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市市區長(cháng)期護理保險制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（泰政辦發(fā)〔2019〕27號）、《關(guān)于印發(fā)泰州市市區長(cháng)期護理保險實(shí)施細則（試行）的通知》（泰醫保發(fā)〔2019〕20號）的規定，結合實(shí)際情況，制定本規程。
一、工作職責
（一）泰州市醫療保險管理中心（含海陵、高港、姜堰分中心）為市區長(cháng)護保險經(jīng)辦管理機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”），負責長(cháng)護保險的經(jīng)辦管理事務(wù)，工作職責包括以下內容：
1.負責長(cháng)護保險的基金籌集、管理和使用；
2.負責長(cháng)護保險的信息系統建設與維護；
3.負責長(cháng)護保險定點(diǎn)照護服務(wù)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)照護機構”）的擇優(yōu)評估、納入、管理、監督和退出等工作；
4.負責具體承辦長(cháng)護保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承辦機構”）的招標、協(xié)議簽訂和管理、監督指導和考核等工作；
5.負責指導并監督承辦機構組織失能評估人員或以協(xié)議方式擇優(yōu)選定符合要求的專(zhuān)業(yè)評估機構從事失能評估工作；
6.負責其他與長(cháng)護保險相關(guān)的經(jīng)辦管理事務(wù)。
海陵、高港、姜堰分中心負責本轄區內長(cháng)護保險有關(guān)經(jīng)辦管理事務(wù)。
（二）承辦機構在經(jīng)辦機構的指導和監督下，負責承辦長(cháng)護保險的具體事務(wù)，工作職責包括以下內容：
1.長(cháng)護保險政策宣傳和咨詢(xún)；
2.長(cháng)護保險待遇申請的受理、審核、評定結果公示及送達等工作；
3.組織失能評估人員或管理失能等級評估機構, 進(jìn)行長(cháng)護保險的失能評估工作；
4.長(cháng)護保險費用的審核和結算、待遇支付；
5.對定點(diǎn)照護機構服務(wù)質(zhì)量、日常管理等事項的監督檢查；
6.長(cháng)護保險業(yè)務(wù)檔案資料的整理和保存；
7.服務(wù)協(xié)議約定的長(cháng)護保險其他經(jīng)辦管理工作。
二、參保與基金籌集
（一）參保對象范圍
市區行政區域內參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員為長(cháng)護保險的參保對象。
（二）基金籌集
泰州市市區長(cháng)護保險從2019年9月1日開(kāi)始實(shí)施。第一個(gè)結算年度為2019年9月1日至2019年12月31日，今后結算年度為每年1月1日至12月31日。
1. 個(gè)人繳納
參加職工基本醫療保險的人員，由經(jīng)辦機構通過(guò)信息系統中的代扣功能，在上個(gè)結算年度的最后一天按標準從參保人員個(gè)人賬戶(hù)中集中代扣下一年度的長(cháng)護保險費用（允許將個(gè)人賬戶(hù)扣成負賬），并劃撥至長(cháng)護保險財政專(zhuān)戶(hù)。在結算年度內基本醫療保險新增、接續、轉入人員，在辦理完基本醫療保險新增、接續、轉入手續后第一次劃撥個(gè)人賬戶(hù)時(shí)，代扣本年度的長(cháng)護保險費用，年末進(jìn)行結算，劃撥至長(cháng)護保險財政專(zhuān)戶(hù)。
參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在參保人員繳納基本醫療保險費時(shí)一并繳納長(cháng)護保險費用，繳納的長(cháng)護保險費用進(jìn)入長(cháng)護保險財政專(zhuān)戶(hù)。
個(gè)人繳納部分由市、區財政部門(mén)全額補助的，每年9月底前市及各區財政部門(mén)根據經(jīng)辦機構提供的應補助人數，落實(shí)財政補助資金。同時(shí)各區財政部門(mén)要按市區財政體制確定的分成比例將區級應分擔的補助資金足額撥付至市長(cháng)護保險財政專(zhuān)戶(hù)，各區補助資金到位后，市財政及時(shí)撥付市級補助資金。
2. 醫保統籌基金劃撥
醫保統籌基金劃撥部分列入醫保基金支出預算，每年初按預算預撥，年末按長(cháng)護保險個(gè)人繳費的實(shí)際參保人數和劃撥標準結算。
3. 財政補助
市、區財政部門(mén)將長(cháng)護保險財政補助資金列入當年預算。每年9月底前市及各區財政部門(mén)根據經(jīng)辦機構提供的應補助人數，落實(shí)財政補助資金。同時(shí)各區財政部門(mén)按市區財政體制確定的分成比例將區級應分擔的補助資金足額撥付至市長(cháng)護保險財政專(zhuān)戶(hù)，各區補助資金到位后，市財政及時(shí)撥付市級補助資金。
三、待遇申請與失能評估
（一）享受待遇條件
參保對象同時(shí)符合以下三個(gè)條件方可享受長(cháng)護保險待遇：
1.按時(shí)足額繳納個(gè)人應繳納的長(cháng)護保險費用，或屬于個(gè)人繳納部分由市、區財政部門(mén)全額補助對象。
2.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，且失能狀態(tài)持續6個(gè)月以上，需要長(cháng)期護理，經(jīng)申請評估符合長(cháng)護保險重度失能標準。
失能狀態(tài)持續時(shí)間是否達6個(gè)月以上，由失能評估人員審核其病史并結合失能評估情況作出判斷。
3.沒(méi)有享受其他社會(huì )保險基金或政府補助的護理費用。
（二）待遇申請
參保人員申請享受長(cháng)護保險待遇時(shí)，可由本人或代理人向參保地承辦機構提出，代理人包括直系親屬、法定監護人、社區工作人員等。申請時(shí)申請人需提供《泰州市市區長(cháng)期護理保險失能評估管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評估辦法》）第六條規定的材料。承辦機構按照《評估辦法》第七條、第八條的規定對申請人提供的材料進(jìn)行初審、復審，作出受理或不受理的決定，出具受理通知書(shū)或不予受理通知書(shū)。
（三）失能評估
對符合受理條件的申請，承辦機構按照《評估辦法》第九至十六條的規定組織進(jìn)行失能評估，作出失能評估結論，并通過(guò)電話(huà)、短信、郵寄信件等方式及時(shí)將評估結論在規定時(shí)間內送達申請人。
對于《評估辦法》第十五條第（一）種情形的復評估決定，承辦機構根據申請人提交的《泰州市市區長(cháng)期護理保險失能復評估申請表》和上次評估材料作出，第（二）、（三）種情形復評估決定，根據經(jīng)辦機構或承辦機構的核實(shí)或監督檢查結果作出。承辦機構應在確定需要復評估之日起10個(gè)工作日內重新選派評估人員按照《評估辦法》規定的評估流程進(jìn)行復評估。參保人員拒絕復評估的，則中止享受長(cháng)護保險待遇。復評估結論為最終結論。
四、照護方式選擇與變更
（一）照護方式選擇
承辦機構在受理參保人員長(cháng)護保險待遇申請時(shí)，應指導申請人自主選擇如下之一的照護服務(wù)方式：
1.入住市區內長(cháng)護保險定點(diǎn)醫療機構的照護床位接受照護服務(wù);
2.入住市區內長(cháng)護保險定點(diǎn)養老服務(wù)機構、殘疾人托養機構的照護床位接受照護服務(wù);
3.居家接受市區內長(cháng)護保險定點(diǎn)照護機構提供上門(mén)照護服務(wù);
4.居家接受親情照護服務(wù)（含在市外（不含境外）居住）。
（二）照護方式變更
失能人員可以按照本人的實(shí)際情況填寫(xiě)《泰州市市區長(cháng)護保險照護方式變更申請表》，到承辦機構或定點(diǎn)照護機構變更照護服務(wù)方式。
1.原選擇居家接受親情照護服務(wù)變更為接受定點(diǎn)照護機構照護服務(wù)的，承辦機構或定點(diǎn)照護機構接受變更申請后，在長(cháng)護保險信息系統中先進(jìn)行變更登記，定點(diǎn)照護機構再進(jìn)行照護服務(wù)登記；
2.原選擇接受定點(diǎn)照護機構照護服務(wù)變更為居家接受親情照護服務(wù)的，先與定點(diǎn)照護機構結清原照護方式服務(wù)費用，再由承辦機構或定點(diǎn)照護機構在長(cháng)護保險信息系統中進(jìn)行變更登記；
3.在同一定點(diǎn)照護機構變更照護方式的，定點(diǎn)照護機構接受申請后先與其結清原照護方式服務(wù)費用，再在長(cháng)護保險信息系統中進(jìn)行照護方式變更登記。
定點(diǎn)照護機構應在月底前將本月接收的變更申請材料送承辦機構存檔。
五、待遇享受
經(jīng)評估認定為重度失能人員的，從承辦機構作出評估結論次日起可享受長(cháng)護保險待遇。
（一）選擇居家接受親情照護服務(wù)的，從承辦機構作出評估結論次日起享受長(cháng)護保險待遇。
（二）選擇其他照護方式的，從承辦機構作出評估結論次日起，可到定點(diǎn)照護機構辦理照護手續。定點(diǎn)照護機構在長(cháng)護保險信息系統中進(jìn)行照護服務(wù)登記，按照選擇的照護方式從登記之日起享受相應的長(cháng)護保險待遇。
（三）失能人員死亡或因病情好轉或傷病康復等原因不符合享受長(cháng)護保險待遇條件的，本人（代理人）或定點(diǎn)照護機構應及時(shí)向承辦機構登記，停止長(cháng)護保險待遇。
1. 本人（代理人）登記的，承辦機構受理登記時(shí)，應審核失能人員死亡或病情好轉或傷病康復等證明材料，指導登記人員填寫(xiě)《泰州市市區長(cháng)期護理保險停止待遇登記表》。承辦機構在長(cháng)護保險信息系統中進(jìn)行登記，及時(shí)停止長(cháng)護保險待遇；
2.定點(diǎn)照護機構確認其照護對象死亡或因病情好轉或傷病康復等原因不符合享受長(cháng)護保險待遇條件的，應停止照護服務(wù)，辦理退出定點(diǎn)照護機構手續，填寫(xiě)《泰州市市區長(cháng)期護理保險停止待遇登記表》，并通過(guò)長(cháng)護保險信息系統及時(shí)登記，定點(diǎn)照護機構應在月底前將《泰州市市區長(cháng)期護理保險停止待遇登記表》送承辦機構存檔；
3.經(jīng)舉報查實(shí)、監督檢查或數據比對等發(fā)現不符合享受長(cháng)護保險待遇條件的，承辦機構應立即停止其長(cháng)護保險待遇。
（四）建立待遇復核機制,承辦機構應定期對失能人員開(kāi)展復核。對享受長(cháng)護保險待遇滿(mǎn)12個(gè)月的失能人員，按照全年不低于10%的比例進(jìn)行抽查復核。經(jīng)復核不符合享受長(cháng)護保險待遇條件的失能人員，自復核結果出具之日起停止享受長(cháng)護保險待遇。
六、定點(diǎn)照護機構協(xié)議管理
（一）受理申請
經(jīng)辦機構對長(cháng)護保險定點(diǎn)協(xié)議管理實(shí)行隨時(shí)申請、隨時(shí)受理。經(jīng)辦機構收到照護機構的申請后，應在5個(gè)工作日內按照《泰州市市區長(cháng)期護理保險定點(diǎn)照護機構協(xié)議管理辦法（試行）》第六條的規定審核照護機構提交的材料，審核通過(guò)的出具受理通知書(shū)，審核不通過(guò)的不予受理并告知原因。
（二）評估驗收
經(jīng)辦機構在受理照護機構申請后10個(gè)工作日內，指派不少于2名工作人員，對照《泰州市市區長(cháng)期護理保險照護機構協(xié)議管理現場(chǎng)核查表》，對照護機構進(jìn)行現場(chǎng)勘查和綜合評估。經(jīng)現場(chǎng)勘查和綜合評估符合《泰州市市區長(cháng)期護理保險定點(diǎn)照護機構協(xié)議管理辦法》第四條規定的條件的，經(jīng)辦機構通過(guò)網(wǎng)站、微信公眾號、新聞媒體等向社會(huì )公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。
（三）協(xié)議簽訂
經(jīng)辦機構對經(jīng)評估、公示通過(guò)的照護機構開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議，納入長(cháng)護保險協(xié)議管理范圍。首次簽訂協(xié)議有效期一般到本結算年度末或下一個(gè)結算年度末，最短不低于半年，最長(cháng)不超過(guò)一年半。續簽協(xié)議有效期為一年。
（四）信息變更或終止
經(jīng)辦機構收到定點(diǎn)照護機構變更申請后，應對其提交的申請證明材料進(jìn)行審核。對于變更單位名稱(chēng)、法定代表人、場(chǎng)所地址的申請，還應在7個(gè)工作日內派不少于2名工作人員進(jìn)行現場(chǎng)驗收，驗收符合條件后重新簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)照護機構注銷(xiāo)或被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照、行業(yè)許可證的，經(jīng)辦機構應按規定辦理協(xié)議終止手續，同時(shí)及時(shí)告知承辦機構。
七、支付結算
（一）由定點(diǎn)照護機構提供照護服務(wù)的待遇費用支付
定點(diǎn)照護機構于每月10日前向承辦機構匯總報送上月費用結算申請表。承辦機構應依托長(cháng)護保險信息系統以及實(shí)地稽核信息，及時(shí)審核費用結算報表，審核內容包括享受長(cháng)期照護服務(wù)人員名單、費用明細等材料，形成長(cháng)護保險照護費用匯總結算單，于每月15日前報送經(jīng)辦機構復核，承辦機構在每月20日前將經(jīng)經(jīng)辦機構復核同意的照護費用劃撥至定點(diǎn)照護機構。
（二）居家接受親情照護服務(wù)的待遇費用支付
符合享受長(cháng)護保險待遇條件的參保失能人員，居家接受親情照護服務(wù)的，由承辦機構負責按季審核匯總發(fā)放。承辦機構在每個(gè)季度結束后次月的15日前將發(fā)放匯總表報經(jīng)辦機構復核，20日前將由經(jīng)辦機構復核同意的照護費用發(fā)放至參保人社會(huì )保障卡（銀行卡）銀行賬號上。
（三）承辦機構與經(jīng)辦機構待遇費用的結算
每個(gè)結算年度第一個(gè)月，經(jīng)辦機構按照承辦機構承辦區域的參保人數，預付相當于一個(gè)月的長(cháng)護保險基金收入給承辦機構，作為年度長(cháng)護保險承辦機構支付長(cháng)護保險待遇費用支出的備用金。
承辦機構根據本月支付的上月待遇費用，在每月20日前向經(jīng)辦機構提出待遇費用劃撥申請。經(jīng)經(jīng)辦機構和市區財政部門(mén)審核無(wú)誤后在月底前將承辦機構本月支付的待遇費用結算給承辦機構。
（四）承辦機構管理服務(wù)費的結算
經(jīng)辦機構與承辦機構簽訂服務(wù)合同，按照合同約定支付管理服務(wù)費。
八、監督管理
經(jīng)辦機構、承辦機構應當按照相關(guān)協(xié)議履行相應職責，對長(cháng)護保險經(jīng)辦人員、定點(diǎn)照護機構、參保人員加強監督管理，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施長(cháng)護保險的監督管理，承辦機構負責對定點(diǎn)照護機構、參保人員的日常檢查等具體事項。
（一）經(jīng)辦機構建立舉報投訴、信息披露、基金監管、欺詐防范等管控機制，定期對承辦機構的檢查記錄、考核情況等進(jìn)行抽查，采用電話(huà)回訪(fǎng)、實(shí)地核查、專(zhuān)項檢查等方式對承辦機構、定點(diǎn)照護機構履行協(xié)議情況進(jìn)行監督，協(xié)調解決重大爭議和矛盾，確保長(cháng)護保險基金安全平穩運行。
（二）承辦機構對定點(diǎn)照護機構的照護行為進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量跟蹤考核和稽核檢查，并對享受長(cháng)護保險的失能人員定期核查。
1.定點(diǎn)照護機構
承辦機構對照《泰州市市區長(cháng)期護理保險定點(diǎn)照護機構考核辦法》和經(jīng)辦機構與定點(diǎn)照護機構簽訂的服務(wù)協(xié)議對定點(diǎn)照護機構進(jìn)行稽查和考核，做好記錄并及時(shí)反饋至經(jīng)辦機構。定點(diǎn)照護機構注銷(xiāo)或被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照、行業(yè)許可證的，自定點(diǎn)照護機構注銷(xiāo)或被吊銷(xiāo)相關(guān)證件之日起的照護費用不予結算。定點(diǎn)照護機構因違規、整改等情形暫停定點(diǎn)資格期間的照護費用不予結算。
2.居家親情照護失能人員
每年按照不低于10%的比例抽查居家親情照護的失能人員生存情況及治療情況，對不滿(mǎn)足發(fā)放條件的自核實(shí)之日起停止發(fā)放相關(guān)待遇。
3.爭議及投訴處理
承辦機構接到投訴舉報或參保人員與定點(diǎn)照護機構發(fā)生爭議時(shí)，應做好相關(guān)登記，5個(gè)工作日內至定點(diǎn)照護機構或參保人員家中進(jìn)行調查走訪(fǎng)，核實(shí)相關(guān)情況，積極協(xié)調解決矛盾和糾紛，并形成調查報告報經(jīng)辦機構備案。若遇事由復雜、影響較大的爭議時(shí)，應及時(shí)報告經(jīng)辦機構。
（三）承辦機構、失能評估人員或評估機構、定點(diǎn)照護機構、參保人員違反長(cháng)護保險政策或服務(wù)協(xié)議約定，騙取長(cháng)護保險基金支出的，由經(jīng)辦機構追回騙取的費用，按相關(guān)規定或協(xié)議約定處理；涉及行政處罰的，移交醫療保障行政部門(mén)；涉及其他部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén)；構成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責任。
（四）長(cháng)護保險基金參照現行基本醫療保險基金有關(guān)管理制度執行，納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨建賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，接受財政部門(mén)、審計機關(guān)等監督。
九、政策宣傳
經(jīng)辦機構、承辦機構應做好宣傳引導，大力宣傳建立長(cháng)護保險制度的重要意義、制度功能，及時(shí)準確解讀政策，合理引導社會(huì )預期。宣傳形式包括但不限于服務(wù)窗口、網(wǎng)站、社區、新聞媒體。日常宣傳以服務(wù)窗口為主。
十、檔案管理
經(jīng)辦機構、承辦機構應按照檔案管理有關(guān)規定，將長(cháng)護保險經(jīng)辦和承辦資料整理歸檔。檔案保存期不得少于10年。
本規程自2019年9月１日起施行。
附件：1. 泰州市市區長(cháng)期護理保險待遇申請表（略）
2. 泰州市市區長(cháng)期護理保險待遇申請受理通知書(shū)（略）
3. 泰州市市區長(cháng)期護理保險不予受理通知書(shū)（略）
4. 泰州市市區長(cháng)期護理保險失能評估表（略）
5. 泰州市市區長(cháng)期護理保險走訪(fǎng)調查報告（略）
6. 泰州市市區長(cháng)期護理保險失能評估結論通知書(shū)（略）
7. 泰州市市區長(cháng)期護理保險失能評估結論通知書(shū)送達回執（略）
8. 泰州市市區長(cháng)期護理保險失能復評估申請表（略）
9. 泰州市市區長(cháng)期護理保險照護方式變更申請表（略）
10.泰州市市區長(cháng)期護理保險停止待遇登記表（略）