- 信息來(lái)源：市政府
- 發(fā)布日期：2016-12-16 20:23
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各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會(huì )，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，提升全市城鄉居民醫療保障水平，促進(jìn)社會(huì )和諧發(fā)展，現提出以下意見(jiàn)。
一、目標任務(wù)
（一）總體要求。認真貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于深化醫改的有關(guān)精神和建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度要求，按照市政府辦公室《關(guān)于做好整合城鄉居民基本醫療保險制度的通知》（泰政辦發(fā)〔2015〕124號）精神，切實(shí)推進(jìn)城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度整合，進(jìn)一步優(yōu)化職能配置和機構設置，全面建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，努力實(shí)現覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”。促進(jìn)全市城鄉居民醫療保障更加公平，管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效。
（二）基本原則。城鄉居民基本醫療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應；堅持城鄉統籌、逐步實(shí)現市級統籌，不斷縮小區域之間的差距；堅持以基本醫療保險和大病保險為基本，加強與醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等相銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性；堅持統一規劃、整體推進(jìn)、逐步統一，分級負責；基金管理堅持以收定支、收支平衡、略有結余，切實(shí)保障基金安全。
（三）目標任務(wù)。2016年底前，各市（區）全面完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療經(jīng)辦管理整合工作，建立統一的城鄉居民醫保制度。2017年1月1日起，執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策。積極推進(jìn)分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，完善針對不同級別醫療機構的差異化支付政策，實(shí)行基層首診和雙向轉診制度。結合分級診療制度推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，醫保支付政策向基層醫療機構和符合分級診療制度的就醫人員傾斜。對未執行首診就醫管理規定的，各地可適當提高個(gè)人自付比例，引導參保居民到基層醫療衛生機構就醫。到2017年底前，參保居民城鄉區域內就診比例達到90%以上，支付基層醫療衛生機構醫?；鹫籍斈昊I資總額的30%以上。
二、政策規定
（一）參保覆蓋范圍。泰州市城鄉居民基本醫療保險的參保對象為具有本市戶(hù)籍的城鄉居民或持有當地居住證的非本市戶(hù)籍人員，各類(lèi)學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生不受戶(hù)籍限制（以上對象以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保居民）。建立城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的銜接機制。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民醫保不得重復參保，待遇不得重復享受。
（二）建立籌資機制。參保居民基本醫療保險基金按照個(gè)人繳費與財政補助相結合的辦法籌集。堅持政府補助與個(gè)人（家庭）繳費相結合，建立結構統一、分擔合理、動(dòng)態(tài)調整、穩定可持續的居民基本醫療保險籌資機制，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和居民收入水平逐步提高籌資標準，逐步提高個(gè)人繳費占整體籌資的比重。各市（區）可根據實(shí)際制定差別繳費、差別待遇即“一制兩檔”的居民繳費和待遇享受制度，用2至3年時(shí)間過(guò)渡到同一籌資標準、同一待遇標準即“一制一檔”，有條件的市（區）可直接試行“一制一檔”。實(shí)行“一制兩檔”的地區，要將居民繳費標準與待遇享受水平相掛鉤。城鄉居民基本醫療保險制度按照自然年度參保，允許城鄉居民自愿選擇繳費檔次。自愿選擇繳費檔次后，在一個(gè)繳費年度內不允許變更。
農村“五?！睂ο?、城市“三無(wú)”人員、城鄉享受最低生活保障對象等參保居民的個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道予以補助。
（三）穩定待遇水平。各市（區）應在綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療資源狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價(jià)指數等因素的基礎上，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門(mén)診和住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額。政策范圍內統籌基金支付最高支付限額不得低于醫改的要求。政策范圍內住院醫藥費用基金平均支付比例在75%左右，逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距，建立待遇水平動(dòng)態(tài)調整機制，適當拉開(kāi)不同級別醫療機構基金支付比例差距。
1．門(mén)診醫療待遇。
關(guān)于門(mén)診統籌待遇。參保居民全部納入門(mén)診統籌制度的保障范圍，按照不同繳費檔次享受相應待遇水平。門(mén)診統籌實(shí)行參保人選擇鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）定點(diǎn)管理，一年一定。參保人在選擇的鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）普通門(mén)診就醫時(shí)發(fā)生的醫療費用按照門(mén)診統籌有關(guān)規定支付。門(mén)診統籌所需資金從居民醫?；饎潛?，一般控制在居民醫?；鹂傤~的15%左右，逐步提高到30%，單獨核算、單獨管理。門(mén)診統籌基金重點(diǎn)解決參保居民在基層定點(diǎn)醫療機構門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫療費用。參保居民在定點(diǎn)基層醫療機構發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用，原則上基金支付比例在50%左右，一個(gè)醫保結算年度內實(shí)行封頂。
關(guān)于門(mén)診慢性（特殊）病種。在基金承受能力許可的情況下，各市（區）可根據實(shí)際，對按低檔繳費的參保居民繼續實(shí)施門(mén)診慢性病種待遇，逐步將門(mén)診慢性病種與門(mén)診統籌政策進(jìn)行銜接。對參保居民按照不同繳費檔次規定的特殊病種，其門(mén)診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用參照各自繳費檔次規定的住院標準補償，同一結算年度內只收一次起付標準。
2．住院醫療待遇。全市應按照城鄉居民醫療保險繳費檔次不同，合理確定相應的住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額。參保人員因病情需要并經(jīng)首診定點(diǎn)鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）同意轉診至上級定點(diǎn)醫療機構就醫的，其醫保內住院費用累加計算并只需補足起付標準；參保人員經(jīng)上級定點(diǎn)醫療機構治療后需轉回本統籌區（居民為首診定點(diǎn)）一級鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）繼續康復治療的（限48小時(shí)內），其醫保內住院費用累加計算并不再支付起付標準。按照部、省要求開(kāi)展異地就醫結算工作。將兒童先天性心臟病等22類(lèi)重大疾病納入按病種付費范圍，并確保待遇水平不降低。
（四）統一大病保險。建立城鄉居民大病保險制度，達到起付標準以上的政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例不低于50%，上不封頂。
（五）統一生育醫療待遇。所有參加城鄉居民醫療保險的孕產(chǎn)婦符合國家計劃生育政策的生育醫療費用，給予其不低于1200元的生育醫療費用定額補助。凡住院分娩醫療費用低于定額補助標準的，按實(shí)補助；高于定額補助標準的，按定額標準補助。住院分娩有合并癥、并發(fā)癥的，其相關(guān)醫療費用按住院報銷(xiāo)政策執行，但不再享受定額補助。
（六）實(shí)行目錄管理。城鄉居民醫療保險藥品目錄統一執行《江蘇省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，按照省衛計委、人社廳等六部門(mén)關(guān)于慢性病延續性治療藥物的相關(guān)規定納入報銷(xiāo)范圍。診療項目、服務(wù)設施范圍統一執行《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍》，三項醫保目錄范圍內乙類(lèi)目錄支付標準由各市（區）根據實(shí)際確定。依據國家和省基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。
（七）加強定點(diǎn)管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)范圍。強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務(wù)監控系統管理，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。及時(shí)查處和糾正違規行為，建立反欺詐機制，對定點(diǎn)醫療機構、執業(yè)醫師、參保居民騙取基金的行為，依法予以查處。
（八）完善信息系統。依托金保工程，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的要求，建立全市統一的醫療保險信息系統。
（九）統一基金管理。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風(fēng)險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)統一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。建立基金風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。
城鄉居民醫?；鹬С鲇筛鹘y籌地區醫療保險經(jīng)辦機構根據基金使用進(jìn)展情況編制年度預算，按月向各統籌地區財政部門(mén)報送用款計劃，審核后及時(shí)撥付。
（十）加強經(jīng)辦管理。建立健全市、市（區）、鄉、村統籌城鄉醫療保險四級服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，加強基層勞動(dòng)保障工作平臺建設，拓展基層勞動(dòng)保障平臺醫療保險服務(wù)功能。做好城鄉居民參保登記、信息采集和政策宣傳等基礎性工作。全面啟動(dòng)醫療保險“一窗式”服務(wù)，推進(jìn)“前臺受理、后臺流轉、限時(shí)辦結、網(wǎng)上支付”的醫療費用結報模式，努力提高窗口服務(wù)效能。
（十一）深化支付方式改革。各市（區）要積極推進(jìn)在總額控制下，以按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。加快推進(jìn)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構談判協(xié)商機制的落實(shí)，通過(guò)談判協(xié)商，確定年度總額控制指標、醫療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時(shí)間等，建立風(fēng)險分擔和激勵約束機制。
三、組織實(shí)施
（一）加強組織領(lǐng)導。各市（區）人民政府及有關(guān)部門(mén)要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性，落實(shí)中央、省和市委、市政府關(guān)于城鄉居民基本醫療保險制度的決策部署；各市（區）人民政府要加大對城鄉居民醫保制度整合工作的統籌協(xié)調，指導督辦本區域城鄉居民醫保制度的實(shí)施工作，及時(shí)研究解決組織實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題。
（二）明確責任分工。人社、財政、衛計等相關(guān)部門(mén)要各司其職、密切配合，在擬定政策、組織實(shí)施、監督檢查、基金籌集、基金監督、規范醫療服務(wù)等方面通力合作、形成合力，做好城鄉居民醫保制度實(shí)施工作。
（三）認真組織實(shí)施。各市（區）要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的重要工作，統籌謀劃安排，制定整合工作績(jì)效考核評估辦法并抓好落實(shí)。建立工作調度和定期通報制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)監測、定期通報、督導考核，確保整合工作順利完成。市區城鄉居民醫療保險實(shí)施辦法由市人社局、財政局、民政局、衛計委負責制定。
（四）做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險的重要意義和整合后的具體政策。要認真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現的矛盾，確保組織實(shí)施工作順利推進(jìn)。
泰州市人民政府辦公室
2016年10月31日